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2023年6月1-3日 | 苏州国际博览中心B1-E1号馆

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李广平:心脏起搏器最新进展

2019-07-19

磁共振与远程监测
 
真实世界中,植入起搏器的患者中有相当一部分具有MRI检查的真实需求,然而心脏起搏器患者是MRI的绝对禁忌症。现有的兼容MRI起搏系统,如Accent起搏系统,拥有完备的MRI兼容电极,具备安全、方便的MRI检查条件,提供了临床治疗和疾病管理的一体化全面解决方案;不仅起搏器可以兼容核磁,ICD、CRTD也相继推出可以兼容核磁的型号。但实践中能否安全、有效、顺利的进行MRI检查,需要心内科和影像科的共同协作。

有研究表明远程检测可以降低全因住院率及因住院而产生的卫生服务费用。尽管在各种植入式心脏装置中 RM 都有这种作用,但是它在 CRT-D 植入患者中的效果却最明显。另一项研究表明远程检测降低心衰患者总死亡率的61%,ESC指南也将具有远程监测的植入器械作为IIa类推荐。总的来说,ICD以及三腔起搏器患者安装远程检测有很大收益。

 
植入式心电监护仪
 
植入式心脏检测仪其实由来已久,之前主要用于发作不频繁但伴随严重心律失常患者的诊断,其能连续检测心电活动1~2年。国内外大量的临床资料证实,这项心律失常的检测技术有着重要的临床应用价值,是心电监测及记录发展史上的第三个里程碑。近几年随着科技的发展,植入式心脏检测装置逐渐向微型化和多功能化发展。

植入式心脏检测仪埋藏在患者皮下,长期监测患者在各种情形下的心电图。监测的时间长,医生可通过遥测技术对其记录的心电图进行复制和分析,提高心律失常的诊断率,但由于该装置为侵入式检查、费用较高,目前临床上仅用于少数晕厥原因不详、怀疑恶性心律失常的患者。但相信不久的将来,随着技术的进步、临床研究证据的增多,植入式心脏检测装置定会给广大心律失常患者带来新的福音。

 
无导线起搏器
 
传统起搏电极导线可能磨损断裂等问题,这种情况下,一个无需静脉导线和脉冲发生器囊袋的心脏起搏系统相比传统起搏系统有很多优势。无导线起搏技术避免了导线的静脉植入与存留,减少了相关并发症的发生,具有良好的发展前景。但目前无导线起搏器均为单腔起搏,无法提供双腔起搏及感知,且无除颤功能,仍需进一步改善。但是,目前两项研究的最大意义是证明了无导线起搏器在人体内使用的安全性和可靠性。无导线起搏器操作简单、微创美观、无囊袋及导线并发症等优势必将推动其在临床上的广泛应用,为患者带来福音。随着无导线起搏技术的迅猛发展,相信在不远的未来,起搏治疗将进入“无线”时代。
 
左室植入的进展
 
自1999年心脏再同步疗法(CRT)成为心力衰竭治疗的I类适应证,越来越多研究表明其能有效改善慢性心力衰竭患者的症状、提高生活质量,降低心衰住院率和全因死亡率。但是仍有很多因素制约CRT疗法的发展,包括植入成功率和术后疗效。原因是由于心肌瘢痕、左室起搏位点、膈肌刺激、起搏阈值远期增高、左室导线脱位等。随着植入工具和新型装置的研发推出,尤其是左室四极导线的应用,实现了“植入心尖、起搏心底”的指南推荐,很大程度上提高了CRT的植入成功率、降低了CRT植入并发症、并提高了CRT反应率。

另外,在Quartet®左室四极导线基础上,左室多位点起搏MPP孕育而生,成为了2016年国际上心脏再同步疗法进展讨论的热点。传统的双极心脏再同步CRT治疗中仍有30%左右的患者无反应,这与心肌疤痕的存在、室内传导不同步、起搏位置不理想等相关。为了提高CRT的反应率,通过在标准左室四极单点起搏的基础上再增加一个左室起搏位点,达到每个心动周期都有两个左室起搏点起搏更大范围的夺获心肌。从2013年上市开始,MPP技术至今已有超过50篇的学术论文和大会摘要发表众多实验都表明MPP优于传统双室起搏。远期疗效上,除了2015年Pappone的一项随访1年的研究14显示MPP可以提高CRT反应率19%之外,2016年的两项大型研究也给出了答案。

 
左室导线定位的进展
 
心脏再同步治疗(CRT)中、重度慢性心力衰竭,尤其是伴有严重左心功能不良的患者,其效果是肯定的。但有研究结果表明,约25%~30%的心力衰竭患者应用CRT并未显示出明确的治疗效果。其中一部分是由于左室电极位置造成,心尖起搏和最晚激动部位起搏在2013ESC被归类为Ⅱb类,所以找到合适的左室电极位置比较关键。

目前三维超声指导左室导线定位与ECT评估是室导线定位中比较常用的两种方法。

 
CRT起搏模式进展
 
对于CRT与CRT-D的选择,随机对照临床试验的证据不足以证明CRT联合ICD优于单纯CRT。CRT-D产生的潜在生存获益大于CRT-P,主流意见认为CRT-D在降低总死亡率和减少猝死方面具有优势。

HIS束起搏在欧美单中心研究不间断地进行,研究结果一致:与常规心室起搏部位相比对心功能的保护HBP表现突出。永久希氏束起搏在心衰治疗的进展值得关注。

左室心内膜起搏对于传统CRT失败的患者也具有较好的临床获益(>50%)从技术上可行,具有安全性。

SyncAV功能则更进一步的提高CRT患者的反应率。在启用时,SyncAV™ CRT可连续监测患者的内在AV传导间期并调整CRT参数以更改患者传导,是双室起搏更加生理从而提高反应率。来源:365医学网订阅号

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