中国国际医疗器械设计与制造技术展览会(Medtec China)2021

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2021年9月1-3日 | 上海世博展览馆2&4号馆

现代敷料的种类与应用选择

2021-03-04


伤口/创面治疗的主要内容之一就是换药,而选择恰当的敷料对于促进伤口/创面愈合和改善愈合质量具有重要的意义。目前市场上敷料种类繁多,据不完全统计有数千种之多。而各种敷料具有不同的结构和功能特性,适用范围也大不相同。如何选择恰当的敷料对伤口治疗师和医生而言都是一个挑战,尤其是面对糖尿病足、压疮、动静脉性溃疡等复杂伤口/创面时。请注意,这里我们讲的是“恰当的”而非“正确的”——将创伤愈合过程中组织病理生理的复杂动态变化与种类琳琅满目、功能各有不同的敷料两种情况放到一起来考虑敷料选择问题,无疑只有“最恰当”而不会有什么“最正确”了。

敷料的定义与发展趋势
敷料(dressings)是指用以覆盖伤口/创面的各种医用材料。其作用是在创伤愈合过程中暂时起到皮肤的部分屏障功能,为创面再上皮化或过渡到永久性重建提供保护或支持。自 George Winter 提出“湿性愈合”的概念以来,为伤口/创面创造适当湿性愈合环境已成为伤口治疗的普遍共识。所谓湿润环境是指一个适合伤口愈合的微环境,指的是适度湿润、温暖、微酸( pH 6.4 ± 0.5) 、低氧的环境。现代敷料的发展也是以此为目标而发展起来的,因此也有人把这类新型敷料成为“湿性敷料”。


早期的敷料功能比较单一,主要是覆盖保护创面和吸收渗液,例如脱脂棉纱布、凡士林纱布。而近几十年的发展,现代敷料已从单一功能发展到多功能,逐步扩展到具有促进上皮化、引导组织再生、促进伤口愈合、减轻疼痛、止血、防止与创面肉芽组织粘连、减轻愈合后的瘢痕程度等功能,例如市场上常见的聚氨酯泡沫敷料、水胶体敷料、藻酸盐敷料或复合材料敷料以及具有抗菌性能或促进愈合功能的敷料。

理想敷料的特性
理想的敷料应能满足以下功能要求:

1、有良好的屏障保护作用,保护伤口避免微生物污染。
2、能保持伤口的生理环境,防止干燥。
3、保持伤口温度在28~32℃左右,有利于细胞移入和肉芽组织形成。
4、有良好的顺应性,方便省时,易揭除而不损伤肉芽组织,不产生疼痛。
5、不透水但能控制水分蒸发,具有类似正常皮肤的水分蒸发率。
6、减少热量、蛋白质和电解质经伤口丢失。
7、吸收过多的渗液,有利于引流除臭。
8、有利于坏死组织脱落、清除,保持伤口基地洁净,减少感染危险。
9、安全、无毒、无过敏作用或其他不良反应,无占位副作用。
10、耐酶,能稳定在各种不同的伤口创面上。

由此可见,迄今为止单一敷料是难于同时满足上述功能要求的。这也是本文强调敷料选择只有“合适没有正确”的原因,临床治疗过程中要根据伤口/创面的变化动态适时调整敷料种类甚至联合应用两种以上的敷料材料。


敷料的分类
1、传统敷料(Traditional wound dressings):传统敷料产品包括天然棉或人工合成纤维制成的纱布、绷带,长期以来被广泛应用于伤口/创面换药,用于覆盖、保护伤口免受污染或止血,功能单一。湿纱布可保持伤口/创面湿润,利用虹吸作用从创面移除坏死组织及微生物,达到清创的作用;干纱布吸附分泌物后容易粘贴在创面上,揭除时产生疼痛及导致出血;加有凡士林的纱布可减轻与创面粘连。


2、现代敷料(Modern wound dressings)
2.1 薄膜敷料(Film dressings):具有防水、透气、保湿作用,可创造湿性环境而有利于皮肤细胞增殖及表皮爬行。因透明可观察伤口情况通常用于静脉留置针固定、支持用,可直接覆盖于清洁伤口/创面上或与其他类型敷料合用。


2.2 泡沫敷料(Foam dressings):也称海绵敷料,由疏水性的外层和内层的亲水性泡沫组成。具有较强的吸湿作用和衬垫保护作用,可避免渗出液浸蚀创周皮肤、减轻创面疼痛。可用于渗出多的创面,但不适用于干燥创面。


2.3 水凝胶敷料(Hydrogel dressings):水凝胶是一种不溶性亲水材料,由合成聚合物(如聚甲酰酸酯和聚乙烯丙烯醇酸等制成。含水量较高(70-90%)的水凝胶可提供湿性环境而促进肉芽生长和表皮增殖,并可通过自溶清创(autolytic debridment)而软化清除坏死组织、痂皮。可用于干燥的慢性创面和有干痂、坏死组织的伤口/创面。


2.4 水胶体敷料(Hydrocolloid dressings):水胶体可渗透水蒸气,但可阻隔细菌,也具有吸收伤口渗出和一定清除坏死组织的特性。可用于轻到中等程度渗出伤口/创面。因水胶体受湿后会形成胶糊状,不易与创面粘合,换药时易于揭除而不产生疼痛,所以可应用于儿童患者。该类敷料可保持创面湿润环境,有利于创面的自溶清创、培植肉芽及表皮生长。


2.5 藻酸盐敷料(Alginate dressings):多由来自海藻的可吸收和生物降解的藻酸钠或藻酸钙制成。具有较强亲水作用,可吸收伤口渗液而减少细菌污染。为满足临床不同需要,有片状、条状甚至粉状等。适用于中至重度的渗出伤口/创面,不适用于干性伤口、三度烧伤或骨、神经血管等外露的伤口/创面。


2.6 生物活性敷料(Bioactive wound dressings):由来源于天然生物材料,如胶原(collagen)、透明质酸(hyaluronic acid)、甲壳素(chitosan)、脱细胞真皮(acellular dermal matrix, ADM)等或人工合成的高分子材料制成,在愈合过程中起重要作用。这类敷料具有更佳的生物相容性、生物降解性和无毒性,具有良好的促进肉芽 组织形成和表皮增殖的作用。

2.7 组织工程皮肤(Tissue-engineered skin):主要指通过组织工程方法在生物活性材料上体外构建的含有活细胞的皮肤替代物,可分为含有表皮细胞和成纤维细胞的双层结构的人工皮肤,如 Apligraf,和含有成纤维细胞的人工真皮替代物,如 Integra 和 Alloderm 等等。在美国,这类组织工程皮肤产品主要被FDA批准用于糖尿病足、静脉性下肢溃疡的治疗。


2.8 含药敷料(Medicated dressings):通过加入某些药物而制备的具有特殊治疗作用的新型敷料,主要通过加入抗菌剂、生长因子和某些酶类而强化敷料防治感染、促进愈合、清除痂皮及坏死组织的作用。如临床上常见的含银、碘或者聚六亚甲基双胍盐酸盐(Polyhexamethylene biguanide hydrochloride,PHMB)等抗菌材料的抗菌敷料,具有杀菌或抑菌作用。加入 PDGF、FGF 或 EGF等生长因子的敷料可显著促进肉芽组织形成和表皮生长。而加入胶原酶(collagenase)、木瓜蛋白酶(papain)可通过酶进行清创(enzymatic debridement),从而促进坏死组织脱落以培植健康的肉芽组织。


2.9 复合敷料(Composite dressings):复合敷料具有多层结构,大多数都具有三层,各层具有不同的生理功能——外层保护伤口免受感染,中层通常由吸湿材料构成,可维持湿润环境、促进坏死组织自溶脱落,而底层多由非粘附材料组成,可防止粘附在肉芽组织上。部分有由无纺布或透明薄膜构成的粘性边框。

选择敷料的原则
伤口/创面的治疗之所以复杂,除因其病因复杂、患者个体差异之外,治疗师本身知识水平和经验也有很大影响,难于提出标准化、公式化的治疗方法甚至是简单的敷料选择。对创伤修复病理生理的认识程度、对具体创面的细致观察及判断、以及对各种敷料功能特性的了解均有助于做出恰当的敷料选择。简言之,选择敷料时应遵循以下基本原则:

1、最适原则:没有最好,只有最合适。敷料选择以安全、有效、经济、便利、恰当为宜;
2、个体化原则:依据患者伤口/创面分期选择恰当敷料;
3、动态原则:根据治疗过程中伤口的愈合情况适时变更恰当敷料;
4、性价比原则:依据患者经济承受能力、医疗成本效益选择。

如何选择恰当的敷料?
在遵循上述基本原则的基础上,结合所在机构可用各类敷料的功能特性,循下述思路进行选择:

1、是否需要增加湿度(Rehydrate)?
2、是否需要减少湿度(Adsorb exudate)?
3、是否有坏死组织(Deslough)?
4、是否有感染(Reduce topical infection)?
5、是否需要培植肉芽组织(Promote granulation)?
6、是否需要促进表皮增殖(Epithelising)?

不同类型伤口的敷料选择建议
本文未受任何生产商资助,而市场上同类敷料可选商品众多,为避免广告嫌疑及误导读者,只按敷料类别提出推荐建议。如有需要进一步讨论,请下方留言,见谅!


请注意!!
敷料只是伤口/创面治疗的一个方面而不是决定愈合与修复质量的唯一因素。对创伤愈合病理生理的深入理解、伤口/创面的细致观察和准确判断、以及对相关敷料产品功能特性、适用范围和禁忌症的掌握并充分了解患者主观诉求,是合理选择敷料的基本要求。而及时清创、防治感染、构建与维持有利伤口/创面愈合的局部环境、必要的全身代谢营养支持等等,并结合优化的敷料应用才能有效促进愈合和改善愈合质量。切记,伤口/创面的治疗是一个系统过程,决定愈合的是优化的治疗策略而非高级、昂贵的敷料!

文章及图片来源:整形与修复重建外科