中国国际医疗器械设计与制造技术展览会(Medtec China)2021

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2022年8月31-9月2日 | 上海世博展览馆1&2号馆

 

Medtec中国展器械百科之主动脉支架的前世今生

2022-06-13

随着人口老龄化,主动脉疾病发病率逐年上升。根据《中国心血管健康与疾病报告2020》,人口的老龄化以及高血压病控制不佳是主动疾病增加的重要因素。治疗手段也从过去巨创的传统外科手术,逐渐向微创化发展。主动脉支架作为当下治疗主动脉疾病最常用的手段,了解过去才能更好的应用于未来,本文Medtec中国展将介绍主动脉支架的历史应用。

最古老的关于主动脉疾病的描述是在埃伯斯纸草书中发现的,它是古埃及最古老和最重要的医用纸莎草纸之一,最早可以追溯到公元前1550年。埃伯斯纸草书中描述了周围动脉和腹部动脉瘤。而主动脉的单词“aorta”可能是由亚里士多德最早提出的,在亚里士多德的著作《动物史》中,他将心脏看作两条大血管(后来被确认为动脉和静脉)的来源,并将主动脉定义为左心室的主要流出道。但是他也提出了自己的疑惑:所有的血液都离开了心脏,但没有一个返回——他并不清楚血液循环。 之后,古代西方医学史中最杰出的人物盖伦(129/131–c. 200/216)横空出世了,他对主动脉疾病做出了精准的定义:动脉瘤被描述为“局部搏动性肿胀”;动脉瘤破裂被描述为“动脉瘤损伤时,血液喷出大量的力量,因此不可能被阻止”。盖伦还认识到了静脉血(深色)和动脉血(亮色)的区别。虽然他深入理解了循环系统,但是他的工作也包含了科学错误:他认为循环系统是两套独立的单向分布系统——静脉血从肝脏中产生,在肝脏中被身体所有器官消耗;动脉血来源于心脏,在心脏中被消耗——之后血液在肝脏和心脏中再生,完成循环周期。盖伦的思想受到了当时流行的希波克拉底体液理论的影响。由于他的理论是数个世纪中唯一一份的解剖学报告(主要来源于猴和猪),在当时被认为是无可争议的。他的错误血液循环理论成为了中世纪医学课程的支柱,从而主导并抑制了当时医学的进步。这一系列关于血液循环的错误认识统治了西方医学界长达千年,直到1628年威廉·哈维才建立了心脏泵血驱动血液循环的模型完全推翻了该理论。当然在这一千多年的时间内,人类的智慧并没有停滞。虽然血液循环的大模型无法撼动,当时的医疗实践者对于包括动脉瘤之类的动脉疾病诊治还是积累了丰富的经验。盖伦的同代人,希腊外科医生安提洛斯写了《犹太教医学》,将动脉瘤分为动脉扩张(圆柱形)和动脉破裂(圆形),他认为动脉瘤是血液凝固的结果。他是第一个建议采用手术治疗小的周围动脉血管瘤的人:通过近端和远端动脉结扎,然后在动脉瘤中央切口并清除血栓物质。与现代动脉瘤的处理方案并无本质区别。



希腊外科医生安提洛斯在公元二世纪提出的动脉瘤手术方案:近端远端结扎+瘤腔血栓清除。经过了近2000年,占据我们现代医学的已经全部都是理性成分了吗?

一直到16世纪,人类对于血管的理解的进步都是微不足道的。直到16世纪欧洲文艺复兴时期,新一代科学家才开始质疑古老的医学理论。

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佛兰德外科医生安德烈亚斯·维萨留斯(Andreas Vesalius)奠定了现代人体解剖学,他纠正了很多盖伦从动物解剖得到的错误结论。维萨留斯观察到了胸主动脉瘤和腹主动脉瘤,并诊断了一位骑马摔伤导致的创伤性动脉瘤。



维萨留斯关于降主动脉及其分支动脉的描述

维萨留斯的好友,法国外科医生安布罗伊斯·帕雷(Ambroise Paré)采用了血管结扎作为损伤血管的治疗方法。他警告切开动脉瘤会导致致命性的出血。他认为血管钙化是“上帝提供的防止动脉瘤破裂的礼物”。他最早描述了梅毒性动脉瘤,梅毒当时被叫做“法国病”。

现代病理学的创始人——乔瓦尼·巴蒂斯塔·莫尔加尼(1682-1771)在1761年描述了一例急性主动脉夹层:“一个男人右臂疼痛,不久左臂疼痛,很快疼痛蔓延到了胸背部。他被引导着严肃且谦卑地开始思考他的死亡,因为这是不可避免的,并且也很快发生了。”

之后在1760年,英王乔治二世因为主动脉夹层破裂导致的心包填塞猝死于肯辛顿宫。国王的私人医生弗兰克·尼科尔斯在尸检报告中精准描述道:“发现心包中有大量凝固的血液,几乎一品脱…整个心脏被压扁;心室完全没有血液;在主动脉上,我们发现了一个横裂,大约一英寸半长,一些血液从它的外膜下面流过,形成了一个隆起的淤血包块。”

在18世纪,由于放血疗法和静脉切开的流行,经常会有动脉损伤。另外,上缘到腘窝的坚硬马靴常常在马车夫中导致腘动脉瘤。英国外科医生约翰·亨特(1728-1793)以其著名的腘动脉结扎术而闻名,他的导师威廉·切塞尔登将外科脱离理发师工会建立了外科医学,之后成立了皇家外科科学院。因此,约翰·亨特是将外科手术视为为基于解剖学和生理学的一项科学学科的第一代人。他认为,当动脉壁失去弹性,变得无力承受血液力量时,就会形成动脉瘤。对于股动脉瘤的治疗,他认为需要将动脉瘤近远端进行结扎,下肢灌注可以通过侧枝循环实现。为了验证他的假说,他进行了一系列动物实验,证实了只要存在侧枝循环,动脉瘤的近远端结扎是可行的。1785年12月12日,一名45岁的马车夫塞缪尔·斯马特的腘动脉瘤为他提供了证实猜想的机会。亨特在股浅动脉的内收肌管(后来也被命名为亨特管)进行了动脉结扎,患者之后存活了15个月,动脉瘤缩小成为硬结,肢体也存活了下来。后来患者死后,这条腿的标本被保存在了皇家外科学院的亨特博物馆里。

约翰·亨特的哥哥,解剖学家威廉·亨特在1757年将真性动脉瘤和假性动脉瘤做出了区分。他还是第一个描述动静脉瘘的人:静脉切开术导致的肱动脉损伤后,听诊时听到了震颤声。

约翰·亨特曾经教导称:血管结扎术可以用于锁骨下动脉、颈动脉和股动脉的动脉瘤。他的学生阿斯特利·库珀爵士扩大了亨特氏血管结扎术的适应症。1805年,他进行了第一例右颈总动脉的结扎手术。1817年,他尝试对一例38岁的破裂左侧髂外动脉瘤进行结扎手术,然后手术成功后,患者出现了下肢缺血,只存活了48小时。这例尸体标本被保持了下来。

Medtec中国展洞悉行业趋势,了解到随着中国主动脉外科微创新器材逐步发展进入临床实践。主动脉手术开展规模和医疗质量存在区域性差异:东部较多,西部较少;医疗质量在在经济相对发达、医疗资源丰富的省(区、市)更好。近年来,主动脉手术的规模增长迅速,但跨省就医仍然广泛存在。因此各位医械工作者必须不断革新技术。



约翰·亨特的学生阿斯特利·库珀爵士在1817年施行的腹主动脉结扎术标本,保存于伦敦国王学院的戈登病理学博物馆。阿斯特利·库珀爵士尝试扩大亨特氏血管结扎术的适应症治疗髂外动脉瘤。事实证明近端结扎术只适用于中小血管的动脉,在主动脉瘤患者中是致命的。

来源:血管新青年